留守儿童监护人承若书要写明留守儿童的国籍、姓名，并且监护人要承诺自己是愿意接受监护责任，自觉履行监护职责，如督促和管理儿童学习，照顾他的生活，负责基本生活需求费用，另外，写清楚监护人自己的国籍、姓名、单位、电话等，最后要签字和写清楚日期。
留守儿童监护人承若书范本：
我同意接受_______________国学生_______________的家长委托，我愿意履行以下监护人的职责：
一、督促该生不做来华学习目的以外的活动，并保证遵守中国的法律。
二、督促该生努力学习并遵守贵校的各项规章制度。
三、督促该生按时缴纳各项费用，该生不能支付有关费用时，由我负责支付。
四、负责该生在贵校学习期间发生意外事故时的处理工作。
五、我将承担照顾和管理该生的学习与生活。学生在校外发生的一切问题由我负责。
监护人情况：
国籍：_______________
姓名：_______________
单位：_____________________________________________
电话：_______________
监护人签字：
年月日
一、根据我国法律规定留守儿童监护人是谁?
1、父母;
2、祖父母，外祖父母;
3、兄，姐。
二、法定监护人的义务
监护人员负有保护被监护人合法权益的义务。在实施义务教育中，初中生的父母或其他监护人，主要应承担如下义务和责任：
1、必须按时送适龄的子女或其他被监护人人学;
2、必须保证适龄的子女或其他被监护人接受完规定年限的义务教育，不得让他们中途停学;
3、应按规定，交纳政府规定的义务教育杂费;(生活确实困难，无力支付杂费的家庭可向就读学校提出申请减免)。
4、必须创造良好的家庭教育环境，配合学校教育好子女或其他被监护人，使孩子能健康成长。
根据《义务教育法》第十五条规定，对于那些未经批准，拒送子女或被监护人人学，以及让正在小学、初中就学的子女或被监护人中断学业的家长，当地人民政府应当分别情况，给予批评教育，罚款或其他行政处分，开采取有效措施，责令他们送子女或被监护人人学。
留守儿童监护人承若书的存在更加明确了监护人的职责，一旦经公证生效，那么留守儿童的学习教育和生活都应得到监护人的帮助和照顾，对于在学校遇到问题的儿童，监护人应及时处理，这样也是对这些儿童的一种保护和保障，避免了儿童无人管理出现各种问题。